כמה מילים מהחוויה הטיפולית שלי בבית החולים לבריאות הנפש
טיפולי השיאצו שנתתי לילדים המאושפזים בבית החולים לבריאות הנפש “אברבנל” היו מרתקים מבחינתי. נקודת ההנחה שלי היתה שלמידה דרך הגוף תהיה מהירה יותר מכל תהליך אחר (ורבלי למשל). דרך הגוף ניהלנו דיאלוג ברמה אחרת, בו לימדתי אותם שניתן לסמוך עליי, על ידיי, שיחזיקו אותם ויתמכו בהם, שירגיעו אותם ויקלו על מכאוביהם. שיתנו להם לפחות שעה בשבוע של רגיעה מהכל (אחת המטופלות שלי תיארה את הטיפולים כתחושה של גלים וים, על כל הדברים הטובים שלו המשתמע מכך). מהתנסות זו אני מקווה שאולי הם יוכלו להקיש, כי קיימים אנשים נוספים שיכולים להעניק להם הרגשה דומה, שגם עליהם הם יכולה לסמוך, שיש להם אפשרות להרפות ולהרגע. מטיפול לטיפול הרגשתי כי הם מצפים לפגישות שלנו.
לסיכום, אני מאמינה, כי לאורך זמן הטיפול במגע עשוי להקל על האוכלוסייה האוטיסטית. אוכלוסיה זו צריכה מגע ומשתוקקת לו להרגעת הגוף והנפש. שיאצו במיוחד עשוי להיות אהוד עליהם, ולו בשל המגע העמוק והמכיל מטבעו (לעומת עיסויים למשל), כפי שטענה ד”ר גרנדין (שהינה מהספקטרום האוטיסטי בעצמה): ” כל האוטיסטים אוהבים לחץ עמוק… חלקם אוהבים לשכב תחת כריות הספה, ויתרה מכך, הם אף מבקשים ממישהו שישב על כרית זו, כשהם שוכבים מתחתיה.” [7]
להלן המאמר שכתבתי בנושא בעקבות התנסות זו.
אוטיזם והפרעת התפתחות מקיפה לא מובחנת (PDD NOS)
סביר להניח, כי לאורך כל ההיסטוריה, אנשים סבלו ממה שמכנים כיום – אוטיזם. מהמאה ה-18 החלו להתפרסם עדויות בכתב על התנהגויות אותן ניתן לפרש כהתנהגויות אוטיסטיות; אך רק בשנות ה-40 של המאה ה-20, היו פרסומים שנחשבים כבעלי השפעה ממשית. המאמרים הראשונים בנושא של אוטיזם פורסמו על ידי ד”ר ליאו קאנר בארה”ב בשנת 1943 על ידי ד”ר ליאו קאנר ובאוסטריה בשנת 1944 על ידי ד”ר הנס אספרגר. המאמרים שפורסמו היו בלתי תלויים, למרות שהם פורסמו באותן שנים, והם כללו תיאורי מקרה מפורטים, כולל את כל הניסיונות התיאורטיים הראשונים שעלו להסברת הלקות. שני החוקרים האמינו שקיימת הפרעה בסיסית מולדת, אשר בעקבותיה הופיעו הבעיות האופייניות ללקות. גם ד”ר קאנר וגם ד”ר אספרגר בחרו באותו מונח – “אוטיזם”.; מונח שמקורו במילה יוונית Auto, שפירושה “עצמי”. המונח הוצע כבר בשנת 1911 , על ידי הפסיכיאטר השוויצרי – ד”ר אויגן בלוילר, לתיאור אחת מההפרעות הבסיסיות בסכיזופרניה. המונח “אוטיזם” מתאר את הבריחה מן המציאות, את חוסר יכולת החולה לקיים מגע חברתי, את המנעותו מיחסים עם הסביבה ואת הצמצום במערכות היחסים שלו עם בני האדם ועם העולם החיצון בכלל, ואת ההסתגרות וההתכנסות בעצמו. ד”ר קאנר השאיל את המונח של ד”ר בלוילר, מתוך האמונה שהילדים האוטיסטים בורחים מהמציאות או לפחות זה הרושם שהם מותרים.
ד”ר קאנר היה זה שסלל את הדרך להבנת התסמונת האוטיסטית ולהבחנתה מנכויות נפשיות אחרות. את התסמונת הוא כינה בשם “אוטיזם ינקותי מוקדם” (Early Infantile Autism). במקור, הדגש על המילה “ילדות”, נועד להבחין בין סכיזופרניה לאוטיזם, מכיוון שבתקופה ההיא אוטיזם נתפס כסוג של סכיזופרניה. אוטיזם אינו מתפרץ בגיל הבגרות. יתרה על כך, העדר תסמינים שמעידים על אוטיזם ב-3השניםהראשונות לחיי הילד- שולל את הסיווג לאוטיזם והילדיסווג תחת הפרעה אחרת (וזאת כמובן במידה ובכל זאת הופיעו מאפיינים אוטיסטים בגיל מאוחר יותר מאשר הינקות).
עבודתו של אספרגר אשר התפרסמה בתקופת מלחמת העולם ה-2 כמעט ולא זכתה לתגובות, עד אשר תורגם ספרו לאנגלית, בסוף שנות ה-80. אספרגר הגדיר את האוטיזם כ”פסיכופתיה אוטיסטית של הילדות” -הגדרה רחבה בהרבה מזו של קאנר. אספרגר כלל בהגדרתו זו גם מקרים שהיו על גבול הנורמליות ומאידך גם מקרים של פגיעה אורגנית חמורה. כיום המונח ”תסמונת אספרגר” מתייחס לילדים אוטיסטים ללא פיגור שכלי ובעלי יכולת מילולית טובה. [1]
הגישה ברפואה המערבית לאוטיזם ולהפרעת התפתחות מקיפה לא מובחנת (PDD NOS)
עד שנות ה-70, כאמור, אנשי המקצוע נטו לסווג ילדים אוטיסטים כסכיזופרנים (בתקופה ההיא האוטיזם סווג כחלק מההפרעות הפסיכוטיות). בתחילה אף סברו כי האוטיזם יותר נפוץ בקרב בני המעמד הגבוה, אך לא עבר זמן רב ומחקרים מצאו שאוטיזם שכיח בקרב כל המעמדות באופן שווה.
בשנות ה-50 וה-60, הייתה סברה , שבשל הפרעה קשה לגדילת האגו של הילד בתחילת חייו ובשל דחיית התינוק ואי-הענות האם הקרירה מבחינה רגשית לצרכיו, נגרמה ההפרעה הפסיכולוגית – אוטיזם. אמונה זו אשר התבססה על הגישות הפסיכואנליטיות והדינמיות ועל דעותיו ותצפיותיו של ד”ר ברונו בטלהיים, הופרכה בשנות ה-60 על ידי ד”ר אריק סכופלר וד”ר ברנרד רימלנד. הם הוכיחו שהבסיס לאוטיזם הינה הפרעה ביולוגית. למרות ההוכחות השונות שהצטברו במחקרים, הקהילה הטיפולית עדיין לא זנחה את האמונה השגויה, אך בו-זמנית, המטפלים הבחינו בין שני סוגי אוטיזם: אוטיזם פסיכוגני ואוטיזם אורגני;
אוטיזם אורגני – נגרם בעיקר מפגם חושי או מפגיעה בשלמות האנטומית של המוח.
אוטיזם פסיכוגני – נגרם ממצב טראומטי הזייתי, שעלול להיתפס כאיום על הגוף ועל החיים או בשל חסר בדמות אמהית קבועה או מסביבה רגשית חסרת רוך, מזניחה, נטולת אהבה, חמימות ו/או בטחון. הפסיכולוגים דיווחו על מידה מסוימת של הצלחה בסוג זה של אוטיזם (בניגוד לאוטיזם האורגני).
הפסיכולוגים הכירו בכך שההבחנה לשני הסוגים הינה בעייתית, משום שהבחנה באמצעות בדיקה שטחית הינה קשה, כיוון שבשני הסוגים נעשה שימוש באותם מנגנוני הגנה ומאפייני ההתנהגות דומים ובשניהם.
ד”ר יהודה שיינפלד מציין את הילדים האוטיסטים כך: “ילדים אשר אמהותיהם חסרו את התכונות האימהיות הבסיסיות הנ”ל. אמהות אלה יכולות להיות מאוד אינטליגנטיות ואף לתפוס עמדה בכירה בחברה, אך הן חסרות את אותן תכונות של רוך, אהבה, חום והגנה המופנים כלפי הילד. צעירים אלו אינם מפתחים אגו נורמאלי. הם בעלי קשיים בהבחנה בין עצמם לאחרים. ילדים אלו לא למדו להתייחס אל אנשים אחרים, ולמעשה נשארו בעולמם בלבד, בדומה לינקות הצעירה או למצבים הפסיכוטיים”. [2]
הפעם הראשונה שהמונח אוטיזם שולב בספר הסיווג והאבחון הבינלאומי למחלות של ארגון הבריאות העולמי היה במהדורה ה-9 בשנת 1975. במהדורה הזו הקריטריונים של האוטיזם לא תוארו, אך הוא סווג תחת הקטגוריה של פסיכוזות. הסיווג הזה שונה במהדורה ה-10 שפורסמה בשנת 1993. [3]
המונח “הפרעת התפתחות מקיפה” (Pervasive Developmental Disorders – PDD) הופיע לראשונה במדריך האבחוני והסטטיסטי למחלות נפש (DSM-III) של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאים בשנת 1980. אז הוא הופיע כקטגוריה כללית לאוטיזם ולמצבים הקרובים לו. המונח החדש הזה הרחיב מאוד את המונח הראשוני “אוטיזם של הילדות”, ואף הוסיפו שם את המונח ”אוטיזם לא טיפוסי” (PDD NOS). נעשה כאן ניסיון לקבוע קריטריונים אופרטיביים מדויקים, אובייקטיביים, שאינם משתמעים לשתי פנים ושאינם מתמקדים בסיבתיות. במהדורה של שנת 1987 שוה הורחבה הקטגוריה, והמונח “הפרעה אוטיסטית” החליף את המונח “אוטיזם של הילדות” , והמונח “אוטיזם לא טיפוסי” שונה למונח “אוטיזם שאינו מובחן, שאין לו הגדרה מדויקת” –(Not Otherwise Specified ובקיצור PDD NOS). במהדורה ה-4, משנת 1994, הוכנסו תחת הסיווג של PDD גם תסמונת רט ותסמונת אספרגר. [4]
מרכיבי האבחנה לאוטיזם
1. הפרעה איכותית באינטראקציה חברתית, המתבטאת לפחות על ידי שניים מהקריטריונים הבאים:
א. הפרעה ניכרת בשימוש בהתנהגויות שאינן מילוליות (כגון: קשר עין, מימיקה, תנוחות גוף ומחוות גופניות) על מנת לוסת אינטראקציה חברתית.
ב. כשלון חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים התואמים לשלב ההתפתחותי.
ג. חוסר ברצון ספונטני לחלוק עניין, הנאה, או הישגים עם אנשים אחרים (לדוגמה, הילד לא מביא, מצביע או מראה חפצים שיש לו עניין בהם).
ד. חוסר רגישות חברתית.
2. הגבלה, סטריאוטיפיות וחזרה על צורות התנהגות, תחומי פעילות ותחומי עניין, לפי הפרוט הבא:
א. תחומי עניין מוגבלים, סטריאוטיפיות חריגה או עיסוק יתר בצורת התנהגות אחת או יותר, החריגים במידת המיקוד בהם או בעוצמתם.
ב. הצמדות לא גמישה להרגלים ולטקסים שאינם פרודוקטיביים.
ג. מנייריזם מוטורי סטריאוטיפי.
ד. התעסקות יתר בחלקים של חפצים.
תחת הסיווג של PDD הוכנסו 5 לקויות:
1. אוטיזם
2. תסמונת רט (Rett syndrome)
3. הפרעה ניוונית של הילדות (Child Disintegrative Disorder – CDD) – תסמונת נדירה, שמתבטאת בנסיגה ברורה במספר תחומים: יכולת שליטה על סוגרים, יכולת התנועה ומיומנויות חברתיות ולשוניות. התסמונת מופיעה לפחות לאחר שנתיים של התפתחות תקינה, ולפני גיל 10.
4. תסמונת אספרגר (Asperger Disorder) – מתאפיינת בתחומי עניין מוגבלים, בליקוי בתפקוד החברתי , כשהאינטליגנציה נשארת תקינה. הילדים הללו מפתחים כישורים לשוניים (דקדוק, אוצר מילים וכדו’) באופן תקין, אך מתקשים בשימוש החברתי יומיומי של השפה.
5. הפרעת התפתחות מקיפה לא מובחנת (Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified). [4]
הפרעת התפתחות מקיפה לא מובחנת – PDD NOS
הקטגוריה “הפרעת התפתחות מקיפה לא מובחנת” כוללת הפרעה מקיפה וחמורה בהתפתחות של יחסי גומלין חברתיים, המלווים בליקוי משמעותי במיומנויות תקשורת לא-מילוליות (כגון: קשר עין, מרחק פיזי, אפקט לקוי וקושי להבין הבעות פנים וקושי להבין ולהפיק ג’סטות) ומילוליות או בדפוסי התנהגות, פעילות והתעניינות, שהינם מוגבלים ותבניתיים. במידה ולמאובחן יש תופעות שמזוהות עם אוטיזם, אך אין לו את כל התנאים הדרושים לאבחנה, והוא אינו עונה על הקריטריונים של אחד מארבעת ההפרעות הנ”ל (אוטיזם, תסמונת רט, תסמונת אספרגר או הפרעה ניוונית של הילדות), וגם נשללו האפשרויות להפרעת אישיות סכיזוטיפית (Schizotypal Personality Disorder), לסכיזופרניה ולהפרעת אישיות נמנעת (Avoidant Personality Disorder), הוא יאובחן כלוקה ב-PDD NOS. משתמשים בדרך כלל באבחנה זו במקרים של “קווים אוטיסטיים” או ”אוטיזם קל”. למרות שאבחנה זו קלה מאוטיזם, זו עדיין אבחנה קשה, שדורשת התערבות אינטנסיבית (בדיוק כמו באוטיזם). PDD NOS כולל ילדים שונים עם מאפיינים שונים, וקיימת האפשרות שההפרעה כוללת מספר תופעות נפרדות עם פרוגנוזה שונה.
נוירולוג ילדים, פסיכיאטר לילדים ונוער ורופא ילדים בעל נסיון של לפחות 3 שנים במכון להתפתחות הילד הם הרופאים המוסמכים לקביעת האבחנה.. במהלך האבחון משתמשים לפחות באחד מכלי האבחון הבאים, המקובלים לאבחון הפרעת התפתחות מקיפה, וזאת בהתאם לגילו של הילד:
1. ADI
2. DAM IV
3. Play Observation Kit – PODIT
4. ADOS
5. CARS
6. GARS – Gillam Autism Rating Scale
חובה לציין בדו”ח של כל איש מקצוע באיזה כלי השתמש, ובאילו מרכיבים היו ליקויים אצל הנבדק. קביעת האבחנה מתבססת על בדיקה נוירולוגית, רפואית התפתחותית רגשית, גופנית אבחון על ידי פסיכולוג קליני או התפתחותי ובמידת הצורך, האבחנה תתבסס גם על דו”חות של אנשי מקצוע נוספים מתחום הבריאות.
הגישה לאוטיזם בראי הרפואה הסינית
כמו לרפואה המערבית, גם לרפואה הסינית יש אבחנה מבדלת לאוטיזם, לפיה אוטיזם נגרם בשל חוסר הרמוניה בין חמישה איברים עיקריים: טחול, כבד, לב, ריאות וכליות. חסר בטחול גורם לקלקול קיבה, חוסר הרמוניה בקטריאלי ושגשוג רעלנים (ליחה), חום בכבד גורם לחוסר יציבות רגשית, חולשת כליות פוגעת בריאות (אלמנט מתכת) וגורמת לפגיעה בריכוז ולעיכוב בדיבור (לב)- אלה האשמים העיקריים להפרעות הכוללות מח (שכל) סטגנטיבי. כל אחד מאלה או כולם יחד יכולים לגרום לאוטיזם.
האבחנות המבדלות של הרפואה הסיניות לאוטיזם:
1. עודף בכבד ובלב – הסימפטומים: חרדה, היפראקטיביות, כעס, התנהגות של כפייתית של הרס-עצמי, אינסומניה.
2. חסר בטחול עם ליחה החוסמת את מרידיאן הכבד – הסימפטומים: קליטה דלה של חומרי הזנה (הגורם להצטברות ליחה), קלקול קיבה, ריפלוקס, עצירות, חוסר איזון בקטריאלי, השמנת יתר.
3. ליחה החוסמת את מרידיאן הלב – הסימפטומים: אינסומניה, התפרצויות, רגישות לקול ולאור, תסמונת אספרגר.
4. חולשת כליות – הסימפטומים: התפתחות סנסורית ומוטורית מאוחרת, עיכוב בדיבור, בעיות ריכוז מנטליות.
5. חסר צ’י בריאות – הסימפטומים: הפרעה בתפקוד מערכת החיסון, אלרגיות.
בכל המקרים הנ”ל יש לתת המלצות תזונה בראי הרפואה הסינית.
קווים מנחים לטיפול באוטיזם ברפואה סינית
לילדים בגילאי 0-3: עיסוי תינוקות.
לילדים בגילאי 3-7: אקופרסורה.
לילדים מעל גיל 7: דיקור ילדים.
לילדים מגיל 2 ניתן לתת פורמולת צמחי מרפא.
כדי להפיק את המירב מהדיקור או מפורמולת צמחי המרפא הסיניים, יש לתמוך את הטיפול עם תזונה וסגנון חיים מתאימים.
לטענת ד”ר גרנדין, כל האוטיסטים אוהבים לחץ עמוק. היא ממשיכה ואומרת כי חלקם אוהבים לשכב תחת כריות הספה, ויתרה מכך, הם אף מבקשים ממישהו שישב על כרית זו, כשהם שוכבים מתחתיה. מכאן ההנחה, כי טיפול שיאצו אמור להיות עבורם נעים ומרגיע מאוד. [7]
ביבליוגרפיה:
1. ויקיפדיה.
2. פסיכיאטריה (1981), ד”ר יהודה שיינפלד.
3. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders (1993), Word health organisation, Geneva.
4. Pervasive Developmental Disorders (1980), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM, vol. 3.
5. Prince Wen Hui’s Cook: Chinese Dietary Therapy (1983), Bob Flaws and Honora Lee Wolfe.
6. Arisal of the Clear: A Simple Guide to Healthy Eating According to Traditional Chinese Medicine (1991), Bob Flaws.
7. השפה הסודית של בעלי החיים (2006), ד”ר טמפל גרנדין, הוצאת אריה ניר, עמ’ 117-118.